Gesundheits- und Fitnessumfrage :

Lieber Interessent,

Ihre Angaben im folgenden Formular werden selbstverständlich absolut vertraulich behandelt und keinesfalls an Dritte weitergegeben.
Sie helfen damit, uns besser auf Ihre Beratung vorzubereiten.

Die Auswertung ist selbstverständlich kostenfrei und für Sie mit keinerlei Verpflichtung verbunden.

Herzlichen Dank im voraus,

Ihr Dieter Karner.

Name:
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Ort:
Telefon:
E-Mail:
Nachricht:
Haben Sie morgens Schwierigkeiten aus dem Bett zu kommen und sofort fit zu sein?:	Ja Nein
Haben Sie tagsüber "Energielöcher" ? Und Probleme sich zu konzentrieren?:	Ja Nein
Leiden Sie ab und zu unter Migräne und / oder Kopfschmerzen?:	Ja Nein
Trinken Sie weniger als 2,5 L Flüssigkeit (kein Kaffee, kein Akohol) pro Tag?:	Ja Nein
Sind Sie anfällig für Erkältungen oder Infekte?:	Ja Nein
Treiben Sie Sport?:	Ja Nein
Rauchen Sie?:	Ja Nein
Haben Sie Probleme mit der Verdauung / dem Darm oder Magen?:	Ja Nein
Werden Sie regelmäßig von Allergien / Heuschnupfen heimgesucht?:	Ja Nein
Leiden Sie an Neurodermitis oder Schuppenflechte?:	Ja Nein
Essen Sie pro Tag mind. 5 -7 Portionen frisches Obst und Gemüse?:	Ja Nein
Haben Sie manchmal Wadenkrämpfe und / oder steife und müde Gelenke?e:	Ja Nein
Haben Sie Gelenksprobleme/Arthrose?:	Ja Nein
Ist Ihnen Osteoporose ein Begriff und / oder sind Sie betroffen?:	Ja Nein
Habe Sie oft Probleme einzuschlafen, einen erholsamen Schlaf zu haben?:	Ja Nein
Leiden Sie unter Herz/Kreislaufbeschwerden?:	Ja Nein
Nehmen Sie Medikamente?:	Ja Nein
Wenn ja, welche?:
Haben Sie Kinder?:	Ja Nein
Kennen Sie ein Kind mit AD(H)S- Aufmerksamkeitsstörung?:	Ja Nein
Wieviel ist Ihnen Ihre Gesundheit pro Tag wert?:	2 € 3 € 5 € mehr